matteovitali.it

Che cosa si intende per lussazione o sub-lussazione della spalla?
Quando l'articolazione gleno-omerale della spalla (formata dalla sfera della testa dell'omero e dal piatto della glena della scapola) è ruotata traumaticamente in avanti ecco che la testa omerale scivola al di fuori della zona d'appoggio sulla glena e si verifica la cosi' detta "lussazione anteriore di spalla".
Se la sfera della testa omerale scivola solo parzialmente al di fuori tornando poi spontaneamente al suo posto allora si è verificata una "sub lussazione".
Una lussazione può verificarsi per un trauma (lussazione traumatica) o per movimento di extrarotazione improvviso, ad esempio nuotando (lussazione atraumatica).
Nel primo caso, la lussazione è da attribuire al solo evento traumatico; nel secondo è da attribuire alla "cedevolezza" congenita (lassità costituzionale) delle strutture preposte alla stabilizzazione della testa omerale. La lussazione atraumatica si verifica spesso, in momenti differenti, in entrambe le spalle.
Un terzo gruppo di pazienti, per lo più giovani sportivi dediti ad attività di lancio, possono sviluppare una instabilità di spalla (sublssazioni) per il danno alle strutture stabilizzanti causato dalla ripetitività del gesto atletico.
La spalla diventa instabile quando viene danneggiato il complesso comprendente la capsula dell'articolazione, il cercine ed i legamenti.
I legamenti sono strutture fibrose che connettono un osso ad un altro osso garantendo la stabilità dell'articolazione.
A seguito di un trauma diretto o indiretto sulla spalla, la testa dell'omero può lussarsi (perdita di contatto permanente e completa dei capi articolari) o sub-lussarsi (parziale e temporanea perdita di contatto dei capi articolari) provocando spesso dolore ed impotenza funzionale.
Le lesioni capsulo-legamentose possono anche essere determinate da "usura meccanica" per microtraumi ripetuti o uso intenso (sia per attività sportive che lavorative).
L'instabilità può essere antero-inferiore, nella quale la testa omerale si sub/lussa in avanti ed in basso rispetto alla glena, oppure posteriore (molto meno frequente).
Le lesioni "classiche" dell'instabilità anteriore sono:
olesione di Bankart: si tratta del distacco del cercine antero-inferiore; la si individua nella RMN o TC
olesione di Hill-Sachs: è l'"impronta" nella parte postero-superiore della testa dell'omero determinata dalla porzione antero-inferiore della glena al momento della lussazione; la si individua anche nelle radiografie.
Uno studio epidemiologico da noi condotto, ha evidenziato che la frequenza della lussazione di spalla, in un campione di quasi 60.000 persone, è dello 0.7% . La lussazione si verifica con maggiore frequenza nei giovani fisicamente attivi, generalmente al di sotto dei 30 anni. Quando la lussazione si verifica in persone di più di 30 anni essa si associa in generale ad altre patologie della spalla come fratture di strutture ossee o cartilaginee od alla rottura dei tendini dei muscoli della "cuffia dei rotatori" (i muscoli responsabili della rotazione interna ed esterna del braccio). Nelle lesioni traumatiche la possibilità di avere nuovi episodi di lussazione è inversamente proporzionale all'età del paziente, ovvero tanto più giovane il paziente, tanto più facilmente può andare incontro a recidive


Come avviene la lussazione della spalla?
Generalmente i traumi che causano una lussazione si verificano con il braccio all'altezza od al di sopra della spalla, come nella posizione che si assume per lanciare un sasso o la palla nel baseball, cioè in posizioni in cui sul braccio si applicano forze che lo spingono violentemente in dietro. In alcuni casi si verificano lussazioni quando due persone si aggrappano l'una all'altra per evitare una caduta o quando si effettuano cadute sulla propria spalla.
La sintomatologia è caratterizzata da dolore acuto e impossibilità nella mobilizzazione della spalla.
Quando la spalla si lussa per la prima volta è opportuno provvedere a riposizionare la testa omerale nella sua sede il più rapidamente possibile onde evitare il danneggiamento di nervi e di strutture ossee.
Per di più, durante una lussazione, le enormi forze che spostano la testa omerale di fuori della sua nicchia sulla glena fanno si che la testa omerale entri in contatto violento con il margine osseo anteriore della glena causando molto di frequente una frattura della testa omerale (detta lesione di Hill Sachs). Anche il margine anteriore della glenoide può essere fratturato in questo tipo di trauma. Generalmente si tratta di una piccola frattura, ma può essere anche di grandi dimensioni, soprattutto se l'osso è soffice
Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata con una fasciatura o un tutore per 3-4 settimane. Il periodo di immobilizzazione varia in funzione dell'età del paziente e della causa responsabile della lussazione.
La possibilità di una seconda lussazione (recidiva) dipende da 3 fattori: a) età del paziente; b) causa della prima lussazione (lussazione traumatica o atraumatica); c) attività lavorativa o sportiva svolta dal paziente. Un nostro studio ha evidenziato che se la prima lussazione si verifica nell'adolescenza (<18 anni), la possibilità che la lussazione recidivi è superiore al 90%. Un paziente ultrasessantenne ha il 20% di possibilità di ri-lussarsi. L'incidenza è superiore all'80% tra 20 e 30 anni.
La recidiva è più frequente nei casi di lussazione atraumatica.


Come si manifesta una instabilità di spalla?
In pazienti di età compresa tra 20 e 30 anni, dopo il 2° o 3° episodio di lussazione traumatica se svolgono attività lavorativa o sportiva a rischio e se gli esami strumentali (rx e TC o artroRM) mostrano alterazioni che comportano una prognosi sfavorevole (lesione legamentosa, rottura o assenza del cercine, lesione di Hill Sachs).

Ad ogni ulteriore lussazione aumenta la probabilità che vengano irrimediabilmente danneggiate le superfici articolari o le strutture ossee o quelle legamentose. Ciò può portare, come generalmente accade, allo sviluppo di processi artritici a carico dell'articolazioneA prescindere dall'età e dal numero di lussazioni, quando insorgono sintomi legati all'instabilità (dolore e sensazione di imminente lussazione nei movimenti di sollevamento laterale ed extrarotazione.
Per i pazienti con lussazione atraumatica, vi è indicazione chirurgica solo dopo il fallimento del trattamento conservativo (potenziamento dei muscoli stabilizzatori della spalla) protratto per alcuni mesi.

Come si studia una spalla instabile?
- radiografia della spalla (antero-posteriore nelle rotazioni interna, neutra ed esterna + profilo di Bernageau o West Point)
- TAC tradizionale per valutare il bone loss glenoideo
- ARTRO-RMN ( con liquido di contrasto al'interno della spalla). In caso di allergie al mezzo di contrasto o rifiuto del paziente, preferire una semplice RMN.

Quali sono le lesioni da istabilità?
Questa patologia può rappresentare una condizione notevolmente invalidante, soprattutto nei giovani, e molto spesso porta ad artriti deformanti nei casi di lussazioni ricorrenti.
Quando la testa omerale è forzata ad uscire anteriormente dalla sua nicchia d'appoggio sulla glena della scapola, generalmente si osserva il danneggiamento del punto d'inserzione del legamento che dovrebbe tenere in posizione la testa omerale, questo in soggetti fino ai 25 anni circa. Il punto d'ancoraggio di questo legamento è chiamato "labbro glenoideo". Quando il labbro glenoideo viene distaccato dalla struttura ossea sottostante esso tende a tornare imposizione ed a cicatrizzare sull'osso spontaneamente. Quando la lussazione accade in persone oltre i 30 anni il trauma generalmente colpisce il legamento invece che il labbro.
Anche questi soggetti vanno in contro ad una spontanea cicatrizzazione senza grossi problemi con semplici misure terapeutiche di tipo conservativo.
Il corretto trattamento di spalle affette da condizioni d'instabilità cronica è rappresentato da un intervento chirurgico con il quale si provvede a far cicatrizzare nuovamente il legamento distaccato in quella che è la sua fisiologica sede sull'osso. Questo tipo d'intervento è generalmente indispensabile nei giovani al di sotto dei 25 anni (nei quali altrimenti hanno altrimenti nuove lussazioni nel 90% dei casi). In persone oltre tale età è forse più opportuno tentare prima di stabilizzare la spalla con un periodo di riposo seguito da fisioterapia. Una seconda lussazione rappresenta una chiara indicazione per un intervento chirurgico di riparazione.
Con il migliorare della tecnica artroscopica la maggior parte dei chirurghi ritiene oramai che gli ottimi risultati ottenibili con l'intervento aperto (95%) possano oramai essere ottenuti anche per via artroscopia, con entrambe le metodiche si impiegano delle "ancorine" metalliche o in plastica che vengono infisse nel collo della scapola.
Durante l'intervento viene anche controllato lo stato di tutta l'articolazione, cioè anche dei tendini della cuffia dei rotatori, che sono talvolta lesionati nei soggetti con storia di più lussazioni e di età superiore ai 45 anni.
Dopo trattamento artroscopico la percentuale di recidiva oscilla, in varie casistiche, dal 10% al 30%. La perdita media dell'extrarotazione è leggermente superiore dopo intervento a "cielo aperto" che dopo intervento artroscopico.

Come si può possono trattare le lesioni da instabilità?
Le instabilità, abbiamo visto possono essere dovute a fattori costituzionali (lassità dei legamenti) spesso localizzata in tutto il corpo o ad eventi traumatici.
Discriminare tra il trattamento conservativo (riabilitazione) ed eventualmente quello chirurgico è compito dello specialista dedicato alla patologia della spalla.
Tendenzialmente dopo il primo episodio di lussazione gleno-omerale traumatico o atramautica si tende a non operare i pazienti, ma vengono indirizzati verso un trattamento riabilitativo che verrà ben descritto nei paragrafi seguenti. A questa indicazione comunque esistono delle eccezioni in modo particolare per i giovani professionisti dediti a sport del lancio o in cui la spalla può essere vittima di nuovi traumi importanti, od eventualmente in quelle lesioni in cui alla sofferenza legamentosa si associ una lesione di tipo fratturativo a carico delle strutture ossee-cartilaginee.
Normalmente dopo il primo episodio di lussazione il braccio deve essere immobilizzato con un tutore per 20 -25 giorni in rotazione neutra, anche se la recente letteratura ha trovato un miglioramento dei risultati (diminuzione delle recidive) quando l'arto viene immobilizzato con una lieve extra rotazione. Questo tipo di trattamento benché teoricamente dia dei migliori risultati clinici spesso non è ben tollerato dai pazienti. Il trattamento riabilitativo conservativo è mirato a un riequilibrio della postura, ad un rinforzo dei muscoli scapolo-toracici e a un cauto progressivo recupero dell'articolarità prima passiva poi attiva sempre sotto la soglia del dolore.
Le instabilità di Spalla (lussazione antero-inferiore, ovvero la classica uscita di spalla), sono una patologia che interessa la popolazione più giovane (tra i 18 e i 35 anni). Vengono divise in costituzionali o traumatiche, possono presentarsi talvolta anche associate. Le prime sono imputabili a una lassità legamentosa generalizzata (vedi gomito, ginocchio, I° raggio della mano) per cui la testa omerale ha la possibilità di slittare (in direzione antero-inferiore) rispetto alla glena omerale.
Le traumatiche sono le più frequenti, sono molto dolorose, necessitano di una riduzione immediata e il classico meccanismo di lesione è l'associazione del movimento di abduzione ed extra-rotazione (gesto del lancio).
Nella forma traumatica, il complesso capsulo-labrale, ovvero il cercine glenoideo e in particolare i legamenti gleno-omerale medio e quello inferiore, vengono distaccati dall'osso (lesione di Bankart). L'indicazione chirurgica artroscopica è classica nelle lussazioni recidivanti. Si deve tenere in considerazione, comunque, il numero di episodi, l'età (i più giovani hanno più possibilità di recidive), l'attività sportiva e lavorativa, la qualità del tessuto che deve essere riparato.

Indubbi sono i vantaggi del trattamento artroscopico:
1. Minimo insulto dei muscoli e della capsula
2. Migliore visualizzazione della lesione (Bankart) quindi migliore possibilità di ripararla.
3. Minimo danno estetico (tre fori da 3 mm)
4. Recupero più rapido e semplice.
Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di reinserire quindi il complesso capsulo- labrale al tessuto osseo e quindi di dare alla capsula un'opportuna tensione in modo che possa esercitare la sua funzione più importante che è quella di contenere la testa omerale all'interno della concavità della glena



Trattamento
Nel caso di lussazione traumatica, l'intervento chirurgico adottato è diretto a reinserire il cercine glenoideo alla superficie ossea e ripristinare la tensione (plastica di ritensione) della capsula e dei legamenti gleno-omerali. Tale procedura può essere effettuata a "cielo aperto" o anche in artroscopia. Con entrambe le metodiche si impiegano delle "ancorine" metalliche o in plastica che vengono infisse nel collo della scapola.
In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor invasività, poichè l'intero intervento avviene attraverso piccolissime incisioni di circa 4-5 mm. Si risparmiano dunque insulti alla muscolatura deltoidea e pettorale, che viene in parte violata negli interventi a cielo aperto.
Durante l'intervento viene anche controllato lo stato di tutta l'articolazione, cioè anche dei tendini della cuffia dei rotatori, che sono talvolta lesionati nei soggetti con storia di più lussazioni e di età superiore ai 45 anni.
L'intervento chirurgico è diverso per le lussazioni atraumatiche. In questo caso non vengono impiegate ancorine. La capsula anteriore viene incisa trasversalmente e i due lembi ottenuti vengono sovrapposti tra loro (inferior capsular shift).
I principali motivi di soddisfazione per il paziente sono: la scomparsa del dolore, il recupero della forza e della funzione, il ripristino della stabilità. La percentuale di recidiva dopo stabilizzazione chirurgica a "cielo aperto" è circa il 5%.
Dopo trattamento artroscopico la percentuale di recidiva oscilla, in varie casistiche, dal 10% al 30%. La perdita media dell'extrarotazione è leggermente superiore dopo intervento a "cielo aperto" che dopo intervento artroscopico.
Dopo un intervento a "cielo aperto" o artroscopico l'arto viene immobilizzato mediamente per 4 settimane. Segue un periodo di riabilitazione (autonoma e con il fisioterapista) che dura circa 2 mesi . Durante il periodo riabilitativo possono essere svolte attività quotidiane, ma non il sollevamento di pesi o movimenti di extrarotazione. Un'attività lavorativa di tipo sedentario può essere ripresa dopo 6-8 settimane dall'intervento. Quella di tipo manuale non prima dei 3-4 mesi, evitando il sollevamento di pesi ed i movimenti bruschi di extrarotazione. L'attività sportiva, soprattutto quella che prevede il lancio, il contatto fisico o l'uso di racchette, non può essere praticata prima del 6° mese. I pazienti operati in artroscopia riprendono attività a rischio più tardivamente di quelli operati a cielo aperto.
Per la lussazione recidivante anteriore e pluridirezionale di spalla abbiamo da anni eseguito con soddisfazione gli interventi di Neer e di Latarjet. Seppur contenti di queste due metodiche siamo sempre andati alla ricerca di ulteriore semplicità, rispetto della fisiologia e, nello stesso tempo, efficacia.
Il nostro intento era quello di ripristinare quanto più possibile lo stato anatomico preesistente ricostruendo il ligamento gleno-omerale anteriore e mettendo in tensione il gleno-omerale inferiore senza incappare in importanti accorciamenti della capsula e senza ricorrere ad importanti traslazioni od osteotomie. Per cercare di raggiungere questo fine ci comportiamo in questa maniera.
La via di accesso è la classica via di Larghi. Si giunge sul sottoscapolare e lo si seziona dissociandolo dalla capsula.
A questo punto si esegue l'artrotomia in maniera obliqua praticando l'incisione dall'alto verso il basso e dall'interno verso l'esterno.
Giunti a livello del collo omerale si scolla bene la capsula dalla sua inserzione in maniera da poter poi ben mobilizzare la capsula stessa nel momento della ricostruzione. Eseguita l'artrotomia si esplora il cavo articolare alla ricerca di eventuali lesioni del cercine glenoideo anteriore che, se presenti, vengono naturalmente riparate.
Ultimato questo tempo si passa alla sutura della capsula. La sindesmopessi viene effettuata suturando a pastrano i due lembi della capsula portando soprattutto in alto, e molto poco lateralmente, la porzione inferiore.
Questo tipo di sutura comporta la duplicatura e quindi il rinforzo del ligamento gleno-omerale medio e la messa in tensione del ligamento gleno-omerale inferiore. Un ulteriore vantaggio di questo tipo di sutura è quello di non dare accorciamenti della capsula e quindi di non provocare riduzioni della extrarotazione.
Alla fine della sindesmopessi è possibile extraruotare ampiamente la spalla Per finire il sottoscapolare viene suturato nella sua sede. Segue immobilizzazione in tutore per 4 settimane e quindi kinesiterapia.
I risultati sono stati molto soddisfacenti. Non abbiamo avuto mai recidive della lussazione e tutti i pazienti hanno ripreso le loro attività sia lavorative che sportive.
Ci preme porre l'accento sui vantaggi che questa metodica offre: la semplicità della tecnica chirurgica, il rispetto dell'anatomia, la veloce e completa ripresa della motilità della spalla.

1) Semplice perché in fondo non si tratta che di una normale artrotomia e di una normale e consueta sutura a pastrano alla quale, dai tempi della Putti-Platt siamo tutti abituati. Inoltre, se non esistono concomitanti lesioni del cercine glenoideo da riparare con viti o ancorette, la tecnica non prevede mezzi di sintesi da lasciare in situ.
2) Rispetto dell'anatomia perché non costringe ad osteotomie o a trasposizioni complesse e perché alla fine ripristina la normale fisiologia della porzione anteriore della capsula .
3) Veloce e completa ripresa della motilità della spalla perché questo tipo di sindesmopessi non provoca accorciamenti della capsula che fatalmente si traducono in riduzione del movimento.


Tecnica chirurgica a cielo aperto secondo Latarjet




La tecnica di Latarjet prevede il distacco (osteotomia) della coracaoide e una reinserzione di questa apofisi scapolare in regione gleonidea anteriore sub-equatoriale.
La tecnica di Latarjet viene normalmente eseguita attraverso una mini-incisione a cielo aperto, anche se oggi si stanno sviluppando a livello sperimentale delle tecniche per via artroscopica. L'indicazione specifica per la tecnica di Latarjet è la lussazione abituale ( cioè lussazioni ripetute nel tempo) in cui si abbia una perdita del tessuto osseo e cartilagineo superiore al 20% nella regione antero-inferiore della superficie glenoidea.








Il vantaggio della tecnica di Latarjet, è quella di ripristinare con la bratta ossea il tessuto osseo mancante della glena e di avere un effetto di stabilizzazione dovuto anche ai tessuti molli in particolare al tendine comune e alla parte inferiore del muscolo sottoscapolare. Un chirurgo esperto sarà in grado di eseguire correttamente questa tecnica attraverso un incisione di pochi cm evitando di distaccare completamente il tendine del sottoscapolare, ma facendo uno split dello stesso, cioè passando attraverso il muscolo. Questo comporta un tempo di guarigione più rapido e dei risultati clinici eccellenti spesso sovrapponibili se non migliori di quelli del capsular-shift e delle tecniche di stabilizzazione artroscopica. La tecnica di Latarjet è una procedura estremamente difficoltosa, e deve essere eseguita assolutamente da personale dedicato ad alta specializzazione.






Ricovero e riabilitazione.
La durata media del ricovero è di 24 ore; il paziente viene dimesso nella mattinata successiva all'intervento, salvo complicazioni.
Nell'immediato post-operatorio, viene posizionato un reggibraccio che va portato per 30gg (salvo diversa indicazione).
Durante tale periodo è comunque possibile rimuovere il tutore 2-3 volte al giorno per eseguire cauti esercizi di mobilizzazione passiva di gomito, polso e dita sempre con l'arto adesso al fianco.
Il paziente verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali il lavarsi ed il vestirsi.
Passati i 30gg dall'intervento, si potrà iniziare il trattamento fisioterapico, salvo diversa indicazione del Chirurgo.
Per salvaguardare la riparazione dei tendini non sono consentiti l'extrarotazione oltre i 30°, i movimenti attivi (ad esempio sollevare il braccio in avanti), ed il sollevamento di pesi per 6 settimane. Questo infatti è il tempo medio di integrazione delle strutture riparate.
Bisognerà prevedere almeno 2 mesi di riabilitazione.
In media il recupero funzionale ed il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 4-6 mesi ma può necessitare anche di periodi più lunghi.
La ripresa di lavori particolarmente pesanti e di sport agonistici o di contatto può richiedere anche un anno.