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Storia
Fin dal 1872 Duplay descrisse questa condizione morbosa e Codman nel 1934 affermò che tale patologia era "difficile da trattare e difficile da spiegare dal punto di vista dell'eziopatogenesi.
È passato oltre un secolo e la fisiopatologia ed il decorso della forma idiopatica ancora non è chiaro. Innanzitutto vi è una varietà di termini per identificare tale malattia ed il primo problema è di ordine semantico: capsulite retrattile, capsulite adesiva, spalla rigida, spalla contratta, spalla congelata (frozen shoulder).
Alcuni autori americani nel 1993, per merito di Zuckerman, hanno cercato di dare una definizione della spalla rigida idiopatica definendola una condizione di incerta causa, caratterizzata da una significativa restrizione della motilità attiva e passiva, che subentra in assenza di anomalie intrinseche.
Neviaser, invece, puntualizza maggiormente l'aspetto anatomo-patologico, focalizzando l'attenzione sulla capsula anteriore, la quale mediante una sinovite cronica provoca una attiva proliferazione fibroblastica con aumento della produzione di collagene e successiva contrattura dello strato capsulare sottostante, perdita di elasticità con volume articolare ridotto. Neviaser, descrive la separazione della capsula dalla testa omerale sottostante come se un cerotto adesivo sia stato strappato via dalla nuda pelle, da cui il nome: Capsulite adesiva. Spesso vi è associata uno scollamento del capo lungo del tendine del bicipite dalla sua guaina. Questo è stato anche recentemente evidenziato mediante RMN che mostra un aumento dello spessore capsulare.
Ozaky invece, considera la lesione principale una contrattura del triangolo dei rotatori a livello del legamento coraco-omerale, mentre Bunker ha paragonato questa retrazione al Dupuytren.
Anche sul carattere di benignità della malattia con il suo decorso autolimitante qualche Autore non è d'accordo; Gilvie-Harris nel 1995 afferma che a lungo termine circa il 10% dei pazienti con capsulite retrattile lamenta ancora impotenza funzionale della spalla.
Certamente quando, nella pratica clinica, abbiamo di fronte un paziente con tale patologia (in genere di sesso femminile dai 40 ai 60 anni di età con lato non dominante più frequentemente colpito), bisogna avvertirlo, come afferma Charles Rockwood, di essere un paziente-paziente.


Classificazione
E' interessante sottolineare che esistono due forme di capsuliti: la Frozen Shoulder e la Capsulite post-traumatica.
La prima colpisce più di frequente le donne oltre i 40 anni, talvolta persone affette da malattie endocrine come ad esempio il diabete.
La capsulite post-traumatica dal punto di vista anatomo-patologico è un processo flogistico più localizzato rispetto alla spalla congelata. Il primum movens può essere un trauma (frattura, lussazione, contusione, ecc) spesso sottovalutato od una serie di micro-traumi. Anche in questa patologia il dolore e la limitazione articolare sono i sintomi più importanti, anche se si manifestano in modo attenuato.
La Frozen Shoulder è una patologia multifattoriale la cui incidenza oscilla tra il 2% e il 5% nella popolazione. Nel 10% dei casi l'affezione è presente in tutte e due le spalle.

Eziopatogenesi
L'eziopatogenesi non è ancora chiara. Varie teorie sono state proposte in questi ultimi anni: autoimmune, dismetabolica, neurologica, endocrina, psicologica, e tra le forme secondarie si sono considerate implicazioni infettive (HIV), da farmaci (isoniazide, fenobarbital, antisecretori gastrici) o da utilizzo di strumenti chirurgici come le radiofrequenze o il laser per lo shrinkage capsulare. Viene colpito soprattutto il sesso femminile con un'età compresa tra i 40 e 60 anni e spesso con personalità depressivo ansiosa.
E' stata osservata una più elevata frequenza in pazienti con alterato metabolismo dei grassi (ipercolesterolemia, diabete, cardiopatie) e in quelli che fanno uso di farmaci anticonvulsivanti.
La capsula articolare non presenta segni di infiammazione, ma va incontro ad una fibrosi, aumentano cioè alcune cellule dette fibroblasti e miofibroblasti che producono bande fibrose responsabili di retrazione e rigidità della capsula.

Istopatologia
La capsula è più sottile del normale e contiene meno liquido sinoviale, contratta e rigonfia è aderente alla testa omerale; si nota una grossolana riduzione del volume dell'articolazione che spesso può ricevere una iniezione intra-articolare di 0,5 - 3 cc. di liquido per artrografia, invece dei valori normali di 30 - 35 cc.
Nella capsula della spalla congelata; Lundberg, trovò mediante l'analisi biochimica del liquido sinoviale, un aumento nella concentrazione di glicosammin-glicano (proteina-polisaccaride). Il significato di ciò non è noto se non perché esso rappresenta una deviazione dalla norma ed un aumento nell'attività di sintesi delle cellule del tessuto connettivo.

Come si manifesta?
Clinicamente la capsulite retrattile primaria viene suddivisa in tre stadi: fase dolorosa (freezing), fase di irrigidimento progressivo (frozen), fase di risoluzione (thawining). Infatti si pensa che la sindrome sia fine a se stessa; vale a dire che le strutture attorno alla spalla passino attraverso un ciclo " raffreddamento, congelamento e scongelamento ".Ognuno dei tre stadi può perdurare per diversi mesi.
Fase di raffreddamento: è la fase iniziale e più dolorosa della patologia; il dolore è ingravescente nel tempo e mano a mano che questo peggiora il paziente tende a limitare sempre più il suo utilizzo. In questa fase i movimenti sono limitati ma la spalla conserva ancora buona parte della sua mobilità perdendola poco a poco; questa fase dura generalmente 6-12 settimane
Fase di congelamento: si assiste ad un aumento della rigidità articolare mentre il dolore tende ad alleviarsi; questa fase può durare 4-6 mesi
Fase di scongelamento: si caratterizza per un graduale miglioramento della condizione che può durare anche più di un anno
Tutti gli stadi di questa sindrome vengono evidenziati mediante la limitazione di un solo tipo di movimento (ad esempio la rotazione esterna)
Il paziente spesso evita qualsiasi movimento della spalla, ma quando è in posizione rilasciata ed il braccio è passivamente mosso in uno spazio limitato, si verificano con facilità una diminuzione del movimento ed una perdita del normale ritmo scapolo-omerale. In parecchi casi la perdita della mobilità si verifica su tutti i piani, di abduzione, di flessione, di estensione e di rotazione interna ed esterna. In parecchi casi tuttavia, vengono presi soltanto gli ultimi 10 o 15 gradi di motilità in tutti i piani di movimento.

Come si diagnostica?
La diagnosi è generalmente clinica; tuttavia alcune indagini possono essere di aiuto. Gli esami ematici possono evidenziare una iperlipidemia, spesso oscura al paziente. Gli esami radiografici possono escludere la presenza di altre importanti patologie della spalla. La RM e l'ecografia statica possono evidenziare un ispessimento della capsula; quelle dinamiche, un ridotto scorrimento dei tendini della cuffia sulla capsula. L'artrografia e l'artro-TAC mostrano una riduzione dell'ampiezza delle tasche (recessi) capsulari.


Come si tratta?
Il trattamento della sindrome varia da " nessun trattamento " all'intervento operatorio aperto con resezione del tendine sottoscapolare e della capsula sottostante, secondo quanto eseguito da Neviaser. Se non trattata, tale condizione può permanere fino a 12-24 mesi
Il primo approccio in genere è di tipo conservativo e possono essere assunti farmaci antidolorofici. I risultati di 5 studi randomizzati con placebo hanno suggerito che i NSAIDs usati per qualche settimana sono utili nel ridurre la sintomatologia dolorosa rispetto al placebo nelle fasi iniziali della patologia.
Il trattamento conservativo consiste inoltre in un programma adeguato e ben condotto di terapia fisica riabilitativa, protratto per almeno 6 settimane ed effettuato da un fisioterapista ed autonomamente.
La finalità di questi trattamenti è rompere o rimuovere le aderenza fibrose nell'articolazione e nello spazio sub-acromiale mediante esercizi di allungamento e mobilizzazione per migliorare il range di movimento e per minimizzare la perdita di tessuto muscolare. Questi esercizi vanno eseguiti più volte al giorno (almeno tre), senza sforzare i movimenti. Il 90% dei pazienti sottoposti a trattamento fisioterapico ha una attenuazione del dolore ed un miglioramento della mobilità entro le prime 6 settimane.
L'associazione di calore può contribuire ad allentare il blocco articolare grazie all'aumentata vasodilatazione locale; particolarmente utile risulta per dieci minuti prima della seduta di fisioterapia l'applicazione di calore umido (fanghi, paraffina, bagni o impacchi).
Alcune terapie fisiche come ultrasuoni, laserterapia , TENS, gli ultrasuoni, microonde e trattamento a raggi infrarossi vengono talvolta impiegate per accelerare il recupero funzionale. Le iniezioni locali con steroidi possono contribuire negli stadi iniziali a diminuire il dolore; tre studi randomizzati con placebo versus iniezione intraarticoalre di steroidi o per via orale non hanno dimostrato significativi benefici a 5 mesi di follow-up. Attualmente sono in sperimentazione metodi che prevedono l'iniezione locale di particolari sostanze in grado di "sbloccare" l'articolazione mediante la distensione e lo scollamento della capsula articolare.
Se queste terapie non hanno successo è necessario ricorrere alla mobilizzazione in narcosi al fine di aumentare il ROM.
I risultati della mobilizzazione in narcosi sono contrastanti. Dati della letteratura suggeriscono che il 50%-90% dei pazienti trattati ha un miglioramento del quadro clinico. Alla mobilizzazione deve necessariamente seguire un intenso ciclo fisioterapico.
Ulteriore trattamento utilizzato è il blocco del nervo sottoscapolare con Bivocaina ripeturo per tre volte con 10ml al 0.05% a intervallo settimanale. I risultati mostrano una significativa riduzione del dolore senza miglioramento del deficit di articolarità a distanza di 3 settimane dal trattamento.
La tecnica chirurgica artroscopica trova indicazione solo quando vi è un precedente fallimento delle manipolazioni. Essenzialmente si esegue la capsulotomia circonferenziale con debridement sinoviale, sezione del legamento coraco-omerale, associato a gentili manipolazioni. L'intervento chirurgico affinché abbia successo deve essere seguito immediatamente da un aggressivo programma di stretching che comprende la mobilizzazione in tutti i piani e poi terapia fisica con un programma di esercizi da svolgere anche a casa. .
È certamente utile nei casi di grave adesione effettuare una manipolazione pre-artroscopica poiché senza questo preventivo "sblocco" può risultare difficile l'ingresso in articolazione e lo stesso artroscopio può facilmente creare dei danni cartilaginei nella testa omerale, nonostante sia più problematico dominare il sanguinamento intra-articolare che tale manovra inevitabilmente provoca.
La chirurgia "aperta",ha ancora un importante ruolo nella frozen shoulder idiopatica, soprattutto, quando il chirurgo vuole risolvere la normale escursione in extrarotazione, allungando il sottoscapolare; nelle forme secondarie, invece, in particolare nelle rigidità periarticolari, post-chirurgiche e nelle recidive, come afferma Lundberg, la chirurgia "aperta" viene penalizzata nel post-operatorio dal dolore, sicuramente maggiore rispetto alle altre tecniche, e dalla sutura delle parti molli (sottoscapolare, ad esempio) che limita la mobilizazione precoce. Dei pazienti trattati a cielo aperto o artroscopicamente circa l'85% ottengono risultati soddisfacenti.


Schema riassuntivo di protocollo riabilitativo:
FASE 1: SETTIMANE O-8

Obiettivi:
-Ridurre il dolore
-Recuperare il ROM (movimento)

Restrizioni:
-Nessuna

Immobilizzazione:
-Nessuna

Controllo del dolore:
la riduzione del dolore e' essenziale per la guarigione.
Farmaci:
-FANS
-Infiltrazioni
-Cortisone per os
Fisioterapia:
-ghiaccio, ultrasuoni,ionoforesi
-caldo umido prima della seduta e ghiaccio alla fine

Mobilita' della spalla:
Obiettivi:
-esercizi per il ROM controllati ed aggressivi;
-l'attenzione e' focalizzata sullo stretching al limite del ROM
-nessuna restrizione sul ROM, ma il terapista ed il paziente devono comunicare fra loro per evitare lesioni.
Esercizi:
-Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco ed il gomito a 90 gradi.
-Esercizi attivi per il ROM
-Esercizi attivi assistiti per il ROM
-Esercizi passivi per il ROM
-Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall'inizio:
il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al di
-uno stretching sostenuto per 15-30 sec alla fine del ROM deve fare parte degli esercizi per il ROM

FASE 2: SETTIMANE 8-16

Criteri per il passaggio alla fase 2:
-riduzione del dolore alla spalla
-miglioramento della mobilita' della spalla
-esame fisico soddisfacente
Obiettivi
-Migliorare la motilita' su tutti i piani
-Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola

Controllo del dolore:
la riduzione del dolore e' essenziale per la guarigione. (vedi sopra)

Mobilita' della spalla:
Obiettivi:
-140 gradi di flessione anteriore
-45 gradi di rotazione esterna
-Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratta toracico

Esercizi:
vedi sopra

Rinforzo muscolare:
-Rinforzo della cuffia dei rotatori - tre volte alla settimana, 3 serie di 8-12 ripetizioni.
-Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90 gradi ed il braccio al fianco
-Rotazione interna
-Rotazione esterna
-Abduzione
-Flessione
-Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con elastico
-Esercizi con il gomito flesso a 90 gradi
-La posizione di partenza e' con la spalla in posizione neutra a 0 gradi di flessione, abduzione rotazione esterna
-Gli esercizi vanno eseguiti per un ampiezza di 45 gradi su tutti i piani di movimento
-Usare elastici con resistenze da 0,5 kg a 3 kg ed incrementi di 0,5kg ogni volta
-La progressione alla resistenza successiva avviene in genere ogni 2-3 settimane. Il paziente deve essere avvertito a non passare all'elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando.
-Gli esercizi con elastico sono una forma di rinforzo sia eccentrico che concentrico per i muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocita' variabile e resistenza fissa)
-Progredire a esercizi isotonici leggeri con manubrio
-Rinforzo degli stabilizzatori della scapola
-Cominciare con gli esercizi in catena chiusa e proseguire fino a quelli in catena aperta
-Rinforzo del deltoide

FASE 3: MESE 4 in poi

Criteri per il passaggio alla fase 3:
-recupero significativo del ROM funzionale
-miglioramento delle attivita' del vivere quotidiano
-risoluzione del dolore della spalla
-esame obiettivo soddisfacente
Obiettivi
Esercizi di mantenimento da eseguire a casa:
-Esercizi per il ROM due volte al di
-Esercizi di rinforzo cuffia dei rotatori tre volte alla settimana
-Esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.


Bibliografia:

Boyle, A.C.: Joints and their discases; of the shoulder joint. Brit. Med. J., 3:283-285, 1969.

Hazleman, B.L.: Painful stiff shoulder. Rheum. Phys. Med., 11:413-421, 1972.

Zuckermann JD. Definition and classificatrion of frozen shoulderç a consensus approach. J Schoulder and Elbow Surgery 1994,3.

Bunker TD. The pathology of frozen shoulder diagnosis, a Dupuytrein like disease. J Bone Joint Surgery 1995 77 667-64.

Neviaser R. The frozen shoulder diagnosis and management. Clin Orthop Rel Res 1987,223 59-64.
Ozaky J. Recalcitrant chronic adhesive capsulitis of the shoulder. Role of contracture of the coracohumeral ligament and rotator interval in the pathogenesis and treatment. J Bone Joint Surgery 1998 71, 1511-5.