matteovitali.it

Che cos'è e a cosa serve la cuffia dei rotatori?
La cuffia dei rotatori è una struttura anatomica fondamentale dell' articolazione della spalla; è l'insieme di 4 tendini che originano da muscoli con inserzione scapolare (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare).
Essi attraverso la loro inserzione omerale, agiscono come rotatori dell'omero e, in sinergismo col deltoide, anche come abduttori. Inoltre essi aiutano a stabilizzare la testa dell'omero nella cavità glenoidea della scapola durante i movimenti del braccio.

Perché si può usurare la cuffia dei rotatori?
Le cause principali che determinano tale patologia possono essere riassunte in una causa degenerativa cronica ( a cui si associano micro o macro traumatismi) o un evento traumatico
Nel primo caso, col progredire dell'età la cuffia dei rotatori va incontro a processi spontanei di degenerazione, assottigliamento, usura e lesione vascolare ( la cosiddetta "zona critica" in corrispondenza dello spazio compreso fra il tendine sovraspinoso ed il legamento coraco-omerale) che, col passare del tempo possono determinare una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori. In questi casi anche un trauma , non è particolarmente violento o è addirittura di così modesta entità da non lasciar traccia nella memoria del paziente può essere concausa della rottura della cuffia, ( ad esempio movimenti compiuti con il braccio in elevazione: sia protratti (dipingere un soffitto o una parete), sia brevi ed intensi (abbassare la saracinesca di un garage). Anche una sindrome da conflitto, ovvero una patologica ristrettezza dello spazio sottoacromiale, può essere responsabile di uno sfregamento dei tendini della cuffia contro la superficie antero-inferiore dell'acromion;ciò può portare, inizialmente, ad una infiammazione dei tendini e, nel tempo, alla rottura.
Nel secondo caso, meno frequente, la lesione della cuffia dei rotatori è secondaria ad un trauma diretto o indiretto. In particolare cadute accidentali , quando l'impatto avviene con il braccio istintivamente proiettato in avanti a scopo protettivo. Cadute sulla spalla possono causare una rottura, che è tanto più frequente quanto più il tessuto tendineo è degenerato. In giovani sportivi che compiono gesti atletici ripetitivi (lanci, nuoto, tennis), la cuffia può rompersi per le continue trazioni a cui è sottoposta o per l'instabilità articolare causata da un insufficiente tensione dei legamenti anteriori della spalla.

Chi è colpito più frequentemente da tale patologia?
Si manifesta in uomini/donne di età compresa fra i 40 e i 50 anni, abitualmente impegnati in attività manuali stressanti (di tipo professionale, sportivo, hobbistico), ma anche in soggetti sedentari di quando in quando esposti a movimenti e sforzi insoliti (attività di bricolage, gli "sportivi della domenica" ecc.).
L' incidenza è del 6% e 30% per soggetti.

Come si può presentare una patologia della cuffia dei rotatori?
La sintomatologia è sia di tipo doloroso. Spesso notturno irradiato lungo il braccio.
Al dolore si può associare una mancanza di forza ed una ridotta capacità di sollevare il braccio.
Una rottura può non dare sintomi quando è di piccole dimensioni e, spesso, quando interessa solo il tendine sopraspinoso .
La rottura parziale è caratterizzata da un dolore vago, sordo, diurno che si localizza alla spalla regione postero laterale e anteriore e si irradia al braccio, al rachide cervicale e alla regione interscapolare. Aumenta col movimento, soprattutto in determinate movimenti (stirare, lavare i vetri, pettinarsi). Successivamente il dolore compare non solo durante i movimenti, ma anche a riposo, di notte. Il paziente riferisce una progressiva perdita di forza. Col passare del tempo non è in grado di svolgere le più comuni attività quotidiane come pettinarsi, infilarsi i pantaloni, stirare, portare le borse della spesa.
La rottura completa comporta la perdita invalidante della spalla associata ad un dolore cronico sia durente il movimento che a riposo.
Nella rottura completa presenti da tanto tempo talvolta la funzionalità può essere paradossalmente conservata presumibilmente per i meccanismi di compenso che la cronicità ed il lento processo permettono di instaurarsi.


Come si può diagnosticare la patologia della cuffia dei rotatori?
Radiografia della spalla:l'esame radiografico, nelle proiezioni comuni ed in proiezioni specifiche, può evidenziare becchi ossei sul margine antero-inferiore dell'acromion od una risalita della testa omerale, entrambe responsabili di una riduzione dello spazio sottoacromiale.
Sono necessarie tre proiezioni: antero-posteriore, ascellare laterale, proiezione con tilt caudale di 30° (per lo studio del profilo sub-acromiale.
Ecografia: per lo studio dei tessuti molli periarticolari (capsula, legamenti, borsa, tendini),
Risonanza Magnetica: per lo studio approfondito sia della componente ossea che muscolo-tendinea della spalla.
Altre indagini (artrografia, artroTC, artroRM) consentono di documentare la rottura poichè il mezzo di contrasto, iniettato nell'articolazione gleno-omerale, si riversa nello spazio sottoacromiale attraverso la rottura tendinea.


Come si può trattare le patologie della cuffia dei rotatori?
Le lesioni tendinee che interessano la cuffia dei rotatori non devono essere necessariamente operate.
La radiografia e/o la RM servono al medico specialista per integrare le immagini alla storia clinica e all'esame obiettivo. Da questa integrazione deriverà l'indicazione alla riabilitazione o alla chirurgia.
I fattori che influenzeranno questa scelta sono:
" entità del dolore e dell'eventuale limitazione al movimento
" età
" tipologia di lavoro e sport
" arto se dominante o non dominante
" caratteristiche della lesione (informazioni derivanti dall' interpretazione della Rx e RM)
" aspettative del paziente
" possibilità riabilitative
" "compliance" (disponibilità) alla guarigione del paziente e supporto familiare
Inizialmente il trattamento prevede l'utilizzo di antiinfiammatori e terapie fisiche per ridurre il dolore; a ciò vanno associati cicli periodici di fisiokinesiterapia mirata per il recupero della forza e della articolarità della spalla. Nel caso in cui queste terapie non diano beneficio la scelta successiva può essere l'intervento chirurgico; esso permette di effettuare delle suture del tendine lesionato ed eventualmente la reinserzione del tendine all' osso mediante l'utilizzo di ancorette.
Le rotture piccole o medie (3cm-5cm) vengono comunemente trattate chirurgicamente sia in artroscopia, questa tecnica prevede l'utilizzo di una telecamera chiamata artroscopia che viene introdotta nell'articolazione mediante una piccola incisione ed attraverso altri 2-3 fori nella spalla si introducono gli strumenti necessari per la riparazione dei tendini .
Le rotture cosiddette massive, caratterizzate da una lesione ampia che interessa più tendini, vengono trattate con la tecnica a cielo aperto che mediante l'utilizzo di una piccola incisione cutanea di 3-4 cm ne permette una più facile e accurata riparazione.
Va sempre informato il paziente che non tutte le lesioni possono essere trattabile chirurgicamente poiché può capitare che il danno tendine e la conseguente degenerazione sia cosi ampia da non permetterne una sufficiente ed accettabile riparazione; in tal caso l'intervento chirurgico avrà un effetto palliativo sul dolore ,ma non risolutivo dal punto del movimento della spalla.

Cosa succede al Ricovero e per la riabilitazione?
La durata media del ricovero è di 24 ore; il paziente viene dimesso nella mattinata successiva all'intervento, salvo complicazioni.
Nell'immediato post-operatorio, viene posizionato un tutore di spalla con cuscino in abduzione di 10° circa che va portato per 20gg o 10gg a seconda che venga eseguita o meno la riparazione tendinea.
Durante tale periodo è comunque possibile rimuovere il tutore 2-3 volte al giorno per eseguire cauti esercizi di mobilizzazione passiva della spalla, gomito, polso e dita.
Il paziente verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali il lavarsi ed il vestirsi.
Rimosso il tutore, si potrà iniziare il trattamento
fisioterapico.
Per salvaguardare l'eventuale riparazione dei tendini non sono consentiti i movimenti attivi (ad esempio sollevare il braccio in avanti) ed il sollevamento di pesi per 6 settimane. Questo infatti è il tempo medio di integrazione delle strutture riparate (tendine-osso).
Bisognerà prevedere almeno 2 mesi di riabilitazione.
In media il recupero funzionale ed il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 3-4 mesi ma può necessitare anche di periodi più lunghi.
La ripresa di lavori particolarmente pesanti e di sport agonistici o di contatto può richiedere anche un anno.


Cosa si intende per lesione massiva?
Esistono rotture che non possono essere riparate e sono quelle che interessano 2 o più tendini della cuffia (rotture massive più grandi di 5 cm), con margini sottili e tessuto tendineo notevolmente degenerato.


Come si manifesta una lesione massiva della cuffia dei rotatori?
La sintomatologia è sia di tipo doloroso, ma sopratutto di tipo funzionale, infatti la lesione di questi tendini comporta l'incapacità all'esecuzione di alcuni movimenti della spalla.. E' importante conoscere la modalità d'insorgenza del dolore, la periodicità, la sede, le caratteristiche, l'irradiazione, i fattori aggravanti e di sollievo del dolore e gli eventuali sintomi associati. La clinica è caratterizzata da dolore anteriore e laterale di spalla, che non oltrepassa il gomito e non si estende al collo, tale dolore condiziona disturba anche il sonno.

Come si può diagnosticare la lesione massiva dellla cuffia dei rotatori?
Risonanza Magnetica: per lo studio approfondito sia della componente ossea che muscolo-tendinea della spalla.
Altre indagini (artrografia, artroTC, artroRM) consentono di documentare la rottura poichè il mezzo di contrasto, iniettato nell'articolazione gleno-omerale, si riversa nello spazio sottoacromiale attraverso la rottura tendinea.

Come si può possono trattare le lesioni massive della cuffia dei rotatori?
Le rotture massive (>5cm) inveterate della cuffia causano la migrazione verso l'alto della testa omerale. Questa non è più "centrata" nella cavità glenoide. Tale condizione causa, nel 4% dei casi, un'artrosi gleno-omerale (artropatia da cuffia). Il dolore e la perdita della mobilità conseguenti all'artropatia sono causati in parte dalla rottura tendinea e in parte dall'artrosi. Il trattamento consiste nell'impiantare una protesi (protesi inversa) che concettualmente è diversa da quelle comunemente utilizzate in pazienti con artrosi gleno-omerale senza rottura della cuffia.
Alcune rotture massive sono chirurgicamente non riparabili poichè i margini della rottura sono talmente sottili e degenerati da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura. In questi casi, possono essere effettuati due tipi di trattamento: il primo (debridement artroscopico), rivolto soprattutto ai pazienti anziani, ha il compito di ampliare artroscopicamente lo spazio sottoacromiale (acromioplastica), di rimuovere la borsa infiammata (bursectomia) ed i margini di tessuto degenerato della rottura (debridement tendineo).
Il secondo intervento prevede la sostituzione dei tendini rotti con i tendini di muscoli vicini alla spalla (trasposizione) o l'utilizzo di patch (membrane) che ne sostituiscano la funzione.
Il ritorno all'attività sportiva può avvenire in genere a 90-120 giorni dall'intervento.

A che anestesia sarò sottoposto ?
Normalmente l'artroscopia richiede un'anestesia generale. Altrimenti l'anestesia che può essere utilizzata si chiama BI-BLOCK che significa iniettare un anestetico sulle radici nervose della spalla in modo da togliere la sensibilità dell'arto da operare. L'effetto dura normalmente 3-4 ore . Questo tipo di anestesia ha indubbi vantaggi: non intontisce, consente di mangiare subito dopo l'intervento, controlla il dolore più a lungo .
Tuttavia , la scelta del tipo di anestesia a cui procedere viene operata dall'anestesista


Quanto tempo dopo l'intervento potro' tornare alle mie attivita'?
1. Il giorno dopo l'intervento, se anestesista e ortopedico lo riterranno opportuno, potrà tornare a casa. La sua spalla sarà tutelata con un reggibraccio che vi verrà posizionato dopo l'intervento e dei cerotti che coprono la ferita chirurgica.
2. Finito l'effetto dell'anestesia sarà possibile deambulare.
3. Il gomito potrà essere mobilizzato dal giorno successivo l'intervento.
4. Normalmente i punti di sutura vengono rimossi 12-14 gg dall'intervento e da quel giorno il Chirurgo vi illustrerà in primi movimenti da fare domiciliarmene con la spalla.
5. Il tutore verrà mantenuto per 20-25 gg e notte
6. Dopo si inizia la fisiochinesiterapia assistita con modalità e frequenza secondo la lesione trattata.
7. I tempi di recupero sono in media tra i 4-6 mesi dall'intervento per le lesioni massive