Terapia con Onde d'Urto

Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Raffaele di Milano

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Ambulatorio di Terapia con Onde d’Urto (ESWT)

Dott. Matteo Vitali

Cosa sono le Onde d’Urto?

A lungo il nome delle Onde d'Urto è stato sinonimo della cura elettiva delle calcolosi renali, mediante litotrissia (ESWL, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy). Alla fine degli anni '80, partendo da rilievi occasionali, l'approfondimento degli studi sulla metodica ha portato alla nascita di un nuovo campo d'applicazione. E' quello dell' ESWT, in altre parole dell' Extracorporeal Shock Wave Therapy, che ha dimostrato la propria efficacia soprattutto in ambito osteoarticolare e muscolo-tendineo. Sembra, in particolare, che le onde d'urto inducano la ripresa dell'osteogenesi e favoriscano così il processo riparativo nelle fratture non consolidate Inoltre pare producano effetti importanti sui tessuti molli, esercitando azione antinfiammatoria, antalgica e di rivascolarizzazione.

Un'onda d'urto è definita come un'onda acustica sul cui fronte di avanzamento la pressione si eleva, nel volgere di frazioni di nanosecondi (10-9 secondi), dal livello della pressione atmosferica (1,01 -1,02 Bar) sino a valori compresi fra 10 e 100 MegaPascal (1 Mpa = 10 Bar), cioè sino a 100 - 1000 volte la pressione atmosferica.

Un'onda d'urto applicabile in clinica rappresenta niente più che un'esplosione controllata che produce una pulsazione sonora. Quando l'onda d'urto entra nel tessuto può essere dissipata e riflessa così che l'energia cinetica è assorbita a seconda della struttura dei tessuti o delle strutture che sono esposte alle onde d'urto.

Cosa crea le Onde d’Urto: i generatori

I generatori elettromagnetici generano onde d'urto con un meccanismo simile all'altoparlante; un impulso elettrico si propaga attraverso una bobina, generando un campo magnetico che colpisce una membrana metallica. L'onda sonora, così creata, viene focalizzata da una lente acustica per formare un'onda d'urto.

Meccanismo d'azione ed effetti biologici

Le onde d'urto sono caratterizzate da un'alta pressione positiva con un tempo al picco minore di 10 ns . La pressione positiva e il corto tempo al picco sono responsabili dell'effetto diretto delle onde d'urto mentre la tensione d'onda determina quello che è chiamato effetto indiretto delle onde d'urto ovvero l'effetto cavitazionale. In conseguenza dei microtraumi (con incremento del flusso ematico per neocapillarogenesi riparativa) sembra venga indotta nel tessuto osseo una risposta di tipo osteogenico.

Oltre alle microlesioni provocate per effetto meccanico dai jet-streams, intervengono, sia nell'osso che nei tessuti molli, modificazioni sul circolo capillare conseguenti ad una vasodilatazione da simpaticoplegia temporanea, da cui dipende un effetto "wash-out", che è responsabile dell'allontanamento di fattori infiammatori (come la bradichinina, l'istamina e la sostanza P) e del ripristino di un microambiente ottimale in svariate patologie flogistiche. Un trattamento più prolungato induce effetti ulteriori e stabili sul circolo, favorendo la liberazione di fattori plasmatici (ad esempio l'Endothelial Stimulating Angiogenic Factor e le collagenasi) che stimolano la neoangiogenesi capillare. Un altro effetto è quello antalgico. Nei minuti che seguono la seduta terapeutica, infatti, si osserva il danno momentaneo delle membrane cellulari dei nocicettori del distretto colpito, che mostrano alterazioni nella capacità di formazione del potenziale d'azione. La perdurante stimolazione con onde d'urto determinerebbe invece un effetto antidolorifico più duraturo, correlato al massivo rilascio locale di endorfine e radicali liberi, oltre che ad un effetto di "reset" della soglia di dolorabilità a livello centrale, conosciuto come "effetto gate-control".

Indicazioni terapeutiche

Patologie muscolari, epicondiliti, epitrocleiti, patologie periarticolari di spalla, tendiniti calcifiche, tendinopatie del ginocchio, tenosinoviti, trocanteriti, pubalgie, tallodinie, tendinopatie Achillee, tessuti ossei in pseudoartrosi o ritardi di consolidazione, necrosi avascolare della testa del femore, osteocondrosi dissecante, Bone Marrow Edema e sindromi Algodistrofiche.

Applicazione nei ritardi di consolidazione delle fratture

Si è osservato che nelle aree di pseudoartrosi è possibile ottenere la rottura dei cristalli di idrossiapatite con liberazione di microcristalli: questo determina una espansione del numero dei nuclei di aggregazione calcica con riattivazione e ampliamento della risposta osteogenica. Le prime applicazioni sull'osso in campo umano vennero effettuate all'inizio degli anni '90. Le onde d'urto si dimostrano essere una valida alternativa al trattamento chirurgico vantando buoni risultati e un numero pressoché irrilevante di complicanze gravi; inoltre non precludono in alcun modo, qualora il trattamento fallisse, la normale sequenza chirurgica attuabile al momento della definizione dell'indicazione.

Applicazione nelle affezioni muscolo-scheletriche

Sempre nei primi anni '90 vennero iniziati i trattamenti con onde d'urto delle patologie a carico di tendini e legamenti. In molti dei casi trattati gli Autori osservarono una riduzione della sintomatologia dolorosa e una buona ripresa della motilità della spalla, pur senza che si rendessero evidenti delle modificazioni radiologiche a carico delle strutture calcifiche trattate. Analogamente, anche nelle tendinopatie inserzionali si ottenne una netta riduzione della sintomatologia algica con pronta ripresa funzionale. Negli ultimi anni sono andate aumentando in letteratura le segnalazioni sulla efficacia delle onde d'urto in numerose affezioni muscolo-tendinee; complessivamente si sono osservati successi terapeutici nell'80% di epicondiliti e nel 83% di tendinopatie (calcifiche e non) della spalla. Analoga percentuale di successi è descritta nelle fasciti plantari (la cosiddetta "spina calcaneare"). I risultati ottenuti inducono a ritenere utile il loro utilizzo per ridurre i tempi di guarigione delle lesioni traumatiche acute muscolo-tendinee.

Controindicazioni al trattamento con Onde d'Urto

Gravidanza, peacemaker, disordini della coagulazione congeniti ed acquisiti, terapia anticoaugulante in atto (TAO).

Principi generali di trattamento

Il trattamento dura circa 5 minuti.

Il numero dei trattamenti per quanto riguarda i tessuti molli è in rapporto alla gravità della patologia e alla risposta specifica del soggetto. In genere le patologie più complesse vengono risolte con 3 sedute terapeutiche effettuate ad intervalli di circa 1-2 settimane. Raramente si sono riscontrate delle modeste reazioni locali, principalmente microematomi o un temporaneo aumento del dolore nelle 24 ore successive al trattamento, aumento dei fenomeni flogistici e crisi ipertensive. AI termine del trattamento il soggetto può tornare a casa e riprendere le sue normali attività. Talvolta al trattamento con onde d'urto viene un trattamento kinesiterapico volto, inizialmente, alla riduzione della contrattura muscolare, al recupero dell'elasticità delle strutture capsulo-tendinee e dell' articolarità delle strutture interessate ed in un secondo tempo esercizi per il rafforzamento muscolare.

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Lavori presentati a congressi nazionali e internazionali

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. Il trattamento con onde d'urto in alcune frequenti patologie dolorose dell'apparato muscolo-scheletrico. 90° Congresso S.I.O.T, Firenze , 9-13 Ottobre 2005

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. Utilizzo delle onde d'urto per il trattamento della borsite pertrocanterica. XV International Congress on Sport Rehabilitation and Traumatology, Torino 1-2 Aprile 2006

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. L'utilizzo delle Onde d'Urto nel trattamento della Patologia Calcifica Versus il Conflitto Sub-Acromiale. 91° Congresso S.I.O.T, Roma , Novembre 2006

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. The Treatment with ESWT of Cuff Rotator Calcifying Tendonitis Versus Shoulder Impingement Syndrome. 16th Annual Meeting EORS, Bologna Giugno 2006

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. The Treatment with ESWT of Cuff Rotator Calcifying Tendonitis Versus Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopaedics and Traumatology; Volume 7, suppl 1, Novembre 2006

M. Vitali, L.Mangiavini, G.M. Peretti, P. Ciampi, G.F. Fraschini. Il trattamento della borsite pertrocanterica mediante l'utilizzo della terapia con onde d'urto. I° Congresso Nazionale S.I.G.A.S.C.O.T., Bologna Ottobre 2006

Vitali, L.Mangiavini, G.M. Peretti, P. Ciampi, C. Scotti, G.F. Fraschini. The treatment with ESWT of rotator cuff calcifying tendonitis versus shoulder impingement sindrome. Matteo. 10th international congress of shoulder and elbow surgery - 2nd international congress of shoulder therapists September 16-20, 2007 - Costa do Sauípe | Bahia

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. The treatment with Extracorporeal Shock Wave Therapy in some of most frequently muscoskeletal pathologies. Journal of bone and Joint Surgery-British Volume, Volume 8-B, Issue SUPP-III, 423.

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, P. Ciampi,G.F. Fraschini. The treatment with Extracorporeal Shock Wave Therapy in some of most frequently muscoskeletal pathologies. Journal of Orthopaedics and Traumatology; Volume 7, suppl 1, p.s32, Novembre 2007

Vitali M, Sosio C, Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. EFFORT, Firenze maggio 2007

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, P. Ciampi ,G.F. Fraschini. Il trattamento con onde d'urto in alcune frequenti patologie dell'apparato muscolo-scheletrico nel calciatore. XVI International Congress on Sport Rehabilitation and Traumatology, Milano 14-15 Aprile 2007

M. Vitali, Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini.Extracorporeal shockwave nel trattamento della osteonecrosi di ginocchio. Congresso Nazionale S.I.T.O.D Milano 27-29 Settembre 2007

M. Vitali, Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. Utilizzo delle Onde d'Urto per il trattamento della borsite pertrocanterica. Congresso Nazionale S.I.T.O.D Milano 27-29 Settembre 2007

M. Vitali, G.M. Peretti, L. Mangiavini, P. Ciampi,G.F. Fraschini. Il trattamento con onde d'urto in alcune frequenti patologie dolorose dell'apparato muscolo-scheletrico. 92° Congresso S.I.O.T, Bologna , 11-15 Novembre 2007

Vitali M. Il trattamento con onde d'urto della osteonecrosi nel ginocchio. XII Congresso Specializzandi Ortopedia e Traumatologia, Parma Febbraio 2008

Vitali M. Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. L'utilizzo di ESWT nel trattamento della osteonecrosi spontanea del ginocchio. XVII International Congress on Sport Rehabilitation and Traumatology, Bologna 19-20 Aprile 2008

Vitali M, Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F Extracorporeal shockwave treatment of early spontaneous osteonecrosis of the knee. EORS Madrid 23-26 Aprile 2008

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. 13th ESSKA 2000 Congress - May 21-24, 2008 , Porto Portugal00 Congress

- May 21-24, 2008 : Porto / Portugal

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. Knee Surgery Sport Traumatology Arthroscopy Vol. 16 Suppl. 1 Maggio 2008; Abstracts 13th ESSKA 2000 Congress - May 21-24, 2008 Porto0

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Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. TERMIS-EU 2008, Giugno 22-26 2008 Porto Portugal00

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. L'utilizzo di ESWT nel trattamento della osteonecrosi spontanea del ginocchio. II° Congresso Nazionale S.I.G.A.S.C.O.T., Bari 2008

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. Journal of Orthopaedics and Traumatology; Volume9, suppl 1, p.s46, Novembre 2008

Vitali M. Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. L'utilizzo di ESWT nel trattamento della osteonecrosi spontanea del ginocchio. 93° Congresso S.I.O.T, Roma , 23-27 Novembre 2008

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Long-term effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the treatment of early spontaneous osteonecrosis of the knee: a 2 years follow-up. 12th International Congress of the ISMST, Sorrento 2-4 Aprile 2009

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. L'utilizzo delle Onde d'Urto nella osteonecrosi spontanea del ginocchio: 2 anni di follow-up .XVIII International Congress on Sport Rehabilitation and Traumatology, Bologna 25-26 Aprile 2009

M. Vitali, P.Ciampi G.F. Fraschini. The Treatment with ESWT of Cuff Rotator Calcifying Tendonitis Versus Shoulder Impingement Syndrome. 22 th Congress of European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (ESSE),September 2009 Madrid

Vitali M. Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. L'utilizzo di ESWT nel trattamento della osteonecrosi spontanea del ginocchio. 94° Congresso S.I.O.T, Milano , 7-11 Novembre 2009

Vitali M. et al. Extracorporeal shock waves therapy in the treatment of trochanteric bursitis: A pilot study. Medical Rehabilitation 2009; 13(4): 17-21

Vitali M., De Bartolomeo O., Fraschini GF., Albisetti W. . Functional Outcome in treatment of elite dancers' stress fractures using Extracorpereal Shock Wave Therapy. XIX International Congress on Sport Rehabilitation and Traumatology, Bologna 10-11 Aprile 2010

Vitali M. Le onde d'urto nell'atleta moderno: indicazioni, protocolli e risultati. XXIV° Congresso nazionale dal Messico al Sudafrica: il medico dello sport 40 anni dopo. AtaHotel 12 Aprile 2010

Vitali M. Sosio C.,G.M. Peretti, L. Mangiavini, G.F. Fraschini. Extracorporeal shockwave treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee. Congresso IORS, Pavia 7-8 Maggio 2010

P. Ciampi, M. Vitali, G. Fraschini. Reconstruction of massive rotator cuff tears with patch. 11th EFFORT Congress, Madrid 2-5 Giugno 2010

Vitali M., Sosio C., Peretti G.M., Mangiavini L., Fraschini G.F. Long-term effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the treatment of early spontaneous osteonecrosis of the knee: a 2 years follow-up. 14th ESSKA Congress - June 9-12, 2010 · Oslo/Norway 2010