Il percorso in ospedale
Divisione di Ortopedia e Traumatologia San Raffaele di Milano
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Chirurgia della Spalla e del Gomito
Dott. M. Vitali
Che cos'è e cosa serve la cuffia dei rotatori?
La cuffia dei rotatori è una struttura anatomica fondamentale dell' articolazione della spalla; è l'insieme di 4 tendini che originano da muscoli con inserzione scapolare (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare).
Essi attraverso la loro inserzione omerale, agiscono come rotatori dell'omero e, in sinergismo col deltoide, anche come abduttori. Inoltre essi aiutano a stabilizzare la testa dell'omero nella cavità glenoidea della scapola durante i movimenti del braccio.
Perché si può usurare la cuffia dei rotatori?
Le cause principali che determinano tale patologia possono essere riassunte in una causa degenerativa cronica ( a cui si associano micro o macro traumatismi) o un evento traumatico.
Nel primo caso, col progredire dell'età la cuffia dei rotatori va incontro a processi spontanei di degenerazione, assottigliamento, usura e lesione vascolare ( la cosiddetta "zona critica" in corrispondenza dello spazio compreso fra il tendine sovraspinoso ed il legamento coraco-omerale) che, col passare del tempo possono determinare una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori. In questi casi anche un trauma , non è particolarmente violento o è addirittura di così modesta entità da non lasciar traccia nella memoria del paziente può essere concausa della rottura della cuffia, ( ad esempio movimenti compiuti con il braccio in elevazione: sia protratti (dipingere un soffitto o una parete), sia brevi ed intensi (abbassare la saracinesca di un garage). Anche una sindrome da conflitto, ovvero una patologica ristrettezza dello spazio sottoacromiale, può essere responsabile di uno sfregamento dei tendini della cuffia contro la superficie antero-inferiore dell'acromion; ciò può portare, inizialmente, ad una infiammazione dei tendini e, nel tempo, alla rottura.
Nel secondo caso, meno frequente, la lesione della cuffia dei rotatori è secondaria ad un trauma diretto o indiretto. In particolare cadute accidentali , quando l'impatto avviene con il braccio istintivamente proiettato in avanti a scopo protettivo. Cadute sulla spalla possono causare una rottura, che è tanto più frequente quanto più il tessuto tendineo è degenerato. In giovani sportivi che compiono gesti atletici ripetitivi (lanci, nuoto, tennis), la cuffia può rompersi per le continue trazioni a cui è sottoposta o per l'instabilità articolare causata da un insufficiente tensione dei legamenti anteriori della spalla.
Chi è colpito più frequentemente da tale patologia?
Si manifesta in uomini/donne di età compresa fra i 40 e i 50 anni, abitualmente impegnati in attività manuali stressanti (di tipo professionale, sportivo, hobbistico), ma anche in soggetti sedentari di quando in quando esposti a movimenti e sforzi insoliti (attività di bricolage, gli "sportivi della domenica" ecc.).
L' incidenza è del 6% e 30% per soggetti.
Come si può presentare un disturbo della cuffia dei rotatori?
La sintomatologia è sia di tipo doloroso. Spesso notturno irradiato lungo il braccio. Al dolore si può associare una mancanza di forza ed una ridotta capacità di sollevare il braccio. Una rottura può non dare sintomi quando è di piccole dimensioni e, spesso, quando interessa solo il tendine sopraspinoso .
La rottura parziale è caratterizzata da un dolore vago, sordo, diurno che si localizza alla spalla regione postero laterale e anteriore e si irradia al braccio, al rachide cervicale e alla regione interscapolare. Aumenta col movimento, soprattutto in determinate movimenti (stirare, lavare i vetri, pettinarsi). Successivamente il dolore compare non solo durante i movimenti, ma anche a riposo, di notte. Il paziente riferisce una progressiva perdita di forza. Col passare del tempo non è in grado di svolgere le più comuni attività quotidiane come pettinarsi, infilarsi i pantaloni, stirare, portare le borse della spesa.
La rottura completa comporta la perdita invalidante della spalla associata ad un dolore cronico sia durante il movimento che a riposo.
Nella rottura completa presenti da tanto tempo talvolta la funzionalità può essere paradossalmente conservata presumibilmente per i meccanismi di compenso che la cronicità ed il lento processo permettono di instaurarsi.
Come si può trattare la patologia della cuffia dei rotatori?
Le lesioni tendinee che interessano la cuffia dei rotatori non devono essere necessariamente operate. La radiografia e/o la RM servono al medico specialista per integrare le immagini alla storia clinica e all'esame obiettivo. Da questa integrazione deriverà l'indicazione alla riabilitazione o alla chirurgia.
I fattori che influenzeranno questa scelta sono:
- entità del dolore e dell'eventuale limitazione al movimento
- età
- tipologia di lavoro e sport
- arto se dominante o non dominante
- caratteristiche della lesione (informazioni derivanti dall' interpretazione della Rx e RM)
- aspettative del paziente
- possibilità riabilitative
- "compliance" (disponibilità) alla guarigione del paziente e supporto familiare
Inizialmente il trattamento prevede l'utilizzo di antiinfiammatori e terapie fisiche per ridurre il dolore; a ciò vanno associati cicli periodici di fisiokinesiterapia mirata per il recupero della forza e della articolarità della spalla. Nel caso in cui queste terapie non diano beneficio la scelta successiva può essere l'intervento chirurgico; esso permette di effettuare delle suture del tendine lesionato ed eventualmente la reinserzione del tendine all' osso mediante l'utilizzo di ancorette.
Le rotture piccole o medie (3cm-5cm) vengono comunemente trattate chirurgicamente in artroscopia, questa tecnica prevede l'utilizzo di una telecamera chiamata artroscopia che viene introdotta nell'articolazione mediante una piccola incisione ed attraverso altri 2-3 fori nella spalla si introducono gli strumenti necessari per la riparazione dei tendini .
Le rotture cosiddette massive, caratterizzate da una lesione ampia che interessa più tendini, vengono trattate con la tecnica a cielo aperto che mediante l'utilizzo di una piccola incisione cutanea di 3-4 cm ne permette una più facile e accurata riparazione.
Va sempre informato il paziente che non tutte le lesioni possono essere trattabile chirurgicamente poiché può capitare che il danno tendine e la conseguente degenerazione sia cosi ampia da non permetterne una sufficiente ed accettabile riparazione; in tal caso l'intervento chirurgico avrà un effetto palliativo sul dolore, ma non risolutivo dal punto del movimento della spalla.
Com'è organizzato il servizio di Chirurgia della Spalla nel Nostro Reparto ?
- Eseguirà il prelievo di sangue per effettuare gli esami di laboratorio preoperatori di routine
- Uno dei medici della nostra equipe procederà quindi a raccogliere i Suoi dati anamnestici e a visitarla. Le farà inoltre firmare dei fogli di consenso all'intervento in cui saranno spiegati gli eventuali rischi legati all'artroscopia.
- Sarà eseguito un Elettrocardiogramma
- Scenderà presso il servizio di Radiologia per eseguire i necessari esami radiografici
- Eseguirà una valutazione anestesiologica
A che anestesia sarò sottoposto?
- Per la chirurgia a cielo aperta viene principalmente eseguita in anestesia loco-regionale.
- Per l'artroscopia posso essere eseguite sia l'anestesia generale sia estesia loco-regionale.
Quest'ultima procedura si chiama BI-BLOCK che significa iniettare un anestetico sulle radici nervose della spalla in modo da togliere la sensibilità dell'arto da operare. L'effetto dura normalmente 3-4 ore . Questo tipo di anestesia ha indubbi vantaggi: non intontisce, consente di mangiare subito dopo l'intervento, controlla il dolore più a lungo. La scelta del tipo di anestesia a cui procedere viene decisa con il paziente previo parere dall'anestesista
Cosa succede il giorno Ricovero e la successiva riabilitazione?
La durata del ricovero è di 24 ore; il paziente viene dimesso nella mattinata successiva all'intervento, salvo complicazioni.
Nell'immediato post-operatorio, viene posizionato un tutore di spalla con cuscino in abduzione di 10° circa che va portato per 10gg o 20gg a seconda della tecnica chirurgica eseguita. Durante tale periodo è comunque possibile iniziare ad eseguire cauti esercizi di mobilizzazione passiva del gomito, polso e delle dita.
Dall'immediato post operatorio il paziente verrà inviato presso il Reparto di Riabilitazione del Dimer dell'ospedale per eseguire una valutazione fisiatrica per poter iniziare, come da protocollo specifico, la fisiochinesiterapia assistita sempre in regime di SSN.
Il paziente tornerà in ospedale al 7° e 12° giorno dall'intervento per la medicazione e la successiva rimozione dei punti. In tali appuntamenti verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali il lavarsi ed il vestirsi.
Rimosso il tutore, si potrà iniziare il trattamento fisioterapico. Per salvaguardare l'eventuale riparazione dei tendini non sono consentiti i movimenti attivi (ad esempio sollevare il braccio in avanti) ed il sollevamento di pesi per 6 settimane. Questo infatti è il tempo medio di integrazione delle strutture riparate (tendine-osso).
Bisognerà prevedere almeno 2 mesi di riabilitazione.
In media il recupero funzionale ed il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 3-4 mesi ma può necessitare anche di periodi più lunghi. La ripresa di lavori particolarmente pesanti e di sport agonistici o di contatto può richiedere anche un anno.
Quanto tempo dopo l'intervento potro' tornare alle mie attivita'?
- Il giorno dopo l'intervento, se anestesista e ortopedico lo riterranno opportuno, potrà tornare a casa. La sua spalla sarà tutelata con un reggibraccio che vi verrà posizionato dopo l'intervento e dei cerotti che coprono la ferita chirurgica.
- Finito l'effetto dell'anestesia sarà possibile deambulare.
- Il gomito potrà essere mobilizzato dal giorno successivo l'intervento.
- Normalmente i punti di sutura vengono rimossi 12-14 gg dall'intervento e da quel giorno il Chirurgo vi illustrerà in primi movimenti da fare domiciliarmene con la spalla.
- Il tutore verrà mantenuto per 20-25 gg e notte
- Dopo si inizia la fisiochinesiterapia assistita con modalità e frequenza secondo la lesione trattata.
- I tempi di recupero sono in media tra i 4-6 mesi dall'intervento per le lesioni massive