Patologie - Matteo Vitali

La gonartrosi è una patologia tipica dell'età avanzata (oltre i 60 anni), soprattutto nelle sue forme primarie (ovvero a causa ignota), che, contrariamente all'artrosi dell'anca, prediligono il sesso femminile. Quando l'artrosi consegue ad una condizione morbosa pre-esistente, ovvero è secondaria, l'età media di insorgenza può abbassarsi notevolmente (40-50 anni).

La gonartrosi primitiva è una condizione di cui non è nota la causa determinante. L'ambito delle forme primitive è destinato inevitabilmente a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia. Pare che l'obesità (e quindi il maggior carico) insieme a fattori predisponenti costituzionali giochi un ruolo importante nella progressione della malattia. Le cause più comuni di gonartrosi secondaria sono i postumi di fratture articolari del ginocchio, i mal allineamenti (ginocchio varo e valgo), il disallineamento dell'apparato estensore, le instabilità (rottura inveterata dei legamenti crociati), i postumi di interventi oggi non più praticati di meniscectomia totale e quelli di osteocondrite dissecante e di osteonecrosi condilica. Raramente si riconoscono anche cause sistemiche, quali alcune malattie dismetaboliche.

Il ginocchio artrosico è innanzitutto dolente (gonalgia). Il dolore, che è esacerbato dalla flessione massima, è in genere ben localizzato. Non di rado una coesistente cisti di Baker provoca una fastidiosa sensazione di tensione o pressione nell'incavo del ginocchio.

Il dolore in principio è occasionale, conseguente in genere a sforzo (es. una lunga camminata, alcune rampe di scale...), e viene prontamente alleviato dal riposo. Con il tempo, esso può divenire permanente, fino a disturbare il sonno.

Il dolore indotto dal carico determina una claudicazione di fuga: in altre parole, il paziente tende a caricare poco sull'arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente. La zoppia, oltre che da questo meccanismo protettivo, deriva anche dalla progressiva flessione del ginocchio, che, non potendosi più estendere completamente, rende difficoltosa la deambulazione.

Nelle fasi avanzate, l'usura spesso asimmetrica dell'articolazione tende a determinare un malallineamento in varo o valgo o ad aggravarne uno pre-esistente.

La diagnosi di gonartrosi è squisitamente radiologica. E' sufficiente una radiografia in carico nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell'artrosi: riduzione della rima articolare, addensamento dell'osso subcondrale, geodi (ovvero cavitazioni dell'osso, più rare nel ginocchio di quanto non si osservi nell'anca) e osteofiti. È peró necessario che questa radiografia venga eseguita in carico, cioè con il paziente in piedi, così da dimostrare con certezza la riduzione della rima articolare. In preparazione ad un intervento chirurgico è bene eseguire ulteriori indagini, che permettano di pianificare al meglio la procedura: in genere una teleradiografia in carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori) e le proiezioni assiali della rotula (con ginocchio flesso a 30° e 60°) completano così il quadro. Nella valutazione di un ginocchio artrosico TAC e RMN sono esami perlopiù inutili, salvo casi molto particolari nei quali queste metodiche costituiscono esclusivamente un completamento diagnostico.

Le forme iniziali possono trovare un temporaneo (ma a volte abbastanza duraturo) giovamento nella viscosupplementazione locale. Questa terapia, di competenza prettamente specialistica, viene eseguita mediante una serie di 2-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico. Il numero e la frequenza delle somministrazioni dipendono dalle caratteristiche del preparato utilizzato. La finalità della viscosupplementazione è il miglioramento della lubrificazione del ginocchio e del trofismo delle cartilagini.

La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile).

La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamina, condroitinsolfato e composti analoghi), meglio noti come condroprotettori, potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi.

L'infiltrazione cortisonica, da non confondere con la viscosupplementazione (solo la via di somministrazione accomuna questi due presidi), è uno strumento potente, capace di risolvere rapidamente un quadro infiammatorio locale che a volte si sovrappone alla gonartrosi. Poichè i cortisonici possono deteriorare le strutture nobili intra-articolari (cartilagini, menischi e legamenti), andrebbero somministrati con cautela in pazienti che siano candidati a procedure conservative (come le osteotomie o le protesi monocompartimentali).

Poiché il ginocchio è circondato da un "astuccio" osseo solido e spesso, le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere poco efficaci. Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l'evoluzione del danno articolare, mentre un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità. Ovviamente le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

Nelle forme iniziali e caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo), è possibile eseguire interventi correttivi (le cosiddette osteotomie) che, riallineando l'arto, arrestano o rallentano la degenerazione articolare. In questo modo è possibile, su pazienti relativamente giovani, posticipare di molti anni o persino evitare la sostituzione protesica del ginocchio.

Nei pazienti affetti da artrosi remittenti alle terapie precedentemente descritte la terapia chirurgica rimane la soluzione più efficace. Essa è rappresentata dall'impianto di protesi di ginocchio (totale o mono-compartimentale a seconda del quadro clinico). Tuttavia l'usura degli impianti (che costituisce un problema reale nei pazienti giovani) e la non trascurabile invasività dell'intervento ne consigliano l'impiego nelle forme avanzate.

Il dolore rotuleo è un dolore subdolo, spesso solo un fastidio, che si manifesta in prevalenza quando il paziente è costretto a rimanere a lungo seduto, con le ginocchia flesse. Anche la discesa delle scale può essere dolorosa, mentre difficilmente si avvertono disturbi nella camminata in piano.

Il dolore è tipicamente anteriore, tutto attorno alla rotula.

Dipendentemente dal grado di disallineamento tra percorso rotuleo e guida trocleare è possibile individuare quattro livelli di gravità crescente:

Iperpressione esterna: la rotula è centrata nella gola della troclea, ma esercita un'eccessiva pressione sulla parete laterale;

Sublussazione: la rotula, ai primi gradi di flessione, si lateralizza rispetto alla gola trocleare, per rientrarvi solo in completa flessione;

Lussazione ricorrente/abituale: la rotula abbandona completamente il proprio solco, dislocandosi verso l'esterno durante la flessione (episodicamente o costantemente).

Lussazione cronica: la rotula rimane permanentemente dislocata verso l'esterno, lasciando disabitata la troclea. In genere è una malformazione congenita.

Qualsiasi condizione in cui la meccanica articolare sia alterata espone al rischio di sviluppare un'artrosi, nella fattispecie un'artrosi femoro-rotulea.

Bisogna tuttavia sottolineare che l'entità dell'alterazione condiziona la probabilità della degenerazione: quindi un'iperpressione semplice ha scarse possibilità di tradursi in artrosi precoce, mentre una sublussazione corre un rischio molto maggiore.

La diagnosi di sindrome rotulea è squisitamente clinica, cioè fatta dallo specialista durante la visita. Le radiografie servono a confermare la diagnosi e a permettere una stadiazione di gravità. La radiografia nelle proiezioni assiali di rotula (a 30° e 60° di flessione), in aggiunta alle proiezioni standard del ginocchio, permette di esaminare, a diversi gradi di flessione, la posizione della rotula rispetto al solco trocleare.

In alcuni pazienti particolarmente sofferenti l'ortopedico potrà richiedere ulteriori indagini, che permettano di pianificare al meglio le cure : in genere una teleradiografia in carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori) ed eventualmente uno studio torsionale TAC degli arti inferiori.

La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata saltuariamente nei momenti di maggiore acuzie, ad es. dopo una prestazione sportiva.

La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici.

Notevole importanza ha la viscosupplementazione (ovvero l'infiltrazione di preparati a base di acido ialuronico) nei casi cronici, gravati da lesioni cartilaginee o da iniziale artrosi.

La maggior parte delle sindromi rotulee trova beneficio nel trattamento riabilitativo. Questo deve tendere al potenziamento selettivo di quella parte del muscolo quadricipite (vasto mediale) che permette di correggere il cattivo scorrimento, mentre deve mirare all'allungamento altrettanto selettivo di quella parte che contribuisce al cattivo scorrimento (vasto laterale). Solo un programma specifico può ottemperare a questi criteri.

L'adozione di una ginocchiera di stabilizzazione rotulea, infine, può rivelarsi utile nella pratica sportiva.

I casi refrattari alle cure kinesiterapiche sono candidati a terapia chirurgica, purché il disturbo sia significativo e/o il disallineamento sia grave al punto da far prevedere un'artrosi precoce. Non esiste un trattamento univoco, poiché la scelta della procedura dipende essenzialmente dalla causa del disallineamento: se la causa è il ginocchio valgo, si eseguirà un'osteotomia correttiva; se la causa è un vizio torsionale si eseguirà una trasposizione dell'apofisi tibiale anteriore o, nei casi più severi, un'osteotomia derotativa; se la causa è una displasia quadricipitale, si eseguirà una plastica del quadricipite; se la causa è una lesione legamentosa, si eseguirà una ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale. Sempre minori indicazioni ha il semplice intervento di sezione dei legamenti alari laterali della rotula ("lateral release"), che ha il pregio della scarsa invasività, potendo essere eseguito in artroscopia, ma ha il difetto di essere solitamente insufficiente se non associato ad altri gesti chirurgici.

Infine, se il disallineamento ha già condotto ad un'artrosi femoro-rotulea importante, è possibile impiantare, in casi molto selezionati, una protesi femoro-rotulea.

La rottura meniscale, essendo un tipico infortunio sportivo (calcio, sci...) , interessa prevalentemente giovani e giovani-adulti attivi, specialmente se praticanti sport di contatto. Al contrario la meniscopatia degenerativa è una patologia tipica dell'età adulta e senile. Sia per cause traumatiche, sia per cause degenerative, il menisco più spesso interessato è quello mediale: nel primo caso, perchè è quello più vincolato, e quindi meno capace di adattarsi a sollecitazioni improvvise; nel secondo caso, perchè è quello sottoposto a maggior carico.

In acuto la rottura di un menisco si presenta di solito con dolore, impotenza funzionale e talora un versamento (gonfiore) che cresce nell'arco di alcune ore. Se la frattura ha dislocato una porzione di menisco che ostacola il movimento, il ginocchio può sviluppare un blocco articolare, che, se non si risolve spontaneamente entro qualche ora, richiede un trattamento chirurgico urgente. In assenza di frammenti lussati e dunque di blocchi meniscali, i disturbi vanno gradualmente scemando entro 2-3 settimane, ma vengono solitamente risvegliati quando la porzione lesionata del menisco viene sollecitata (es. la flessione massima provoca dolore in presenza di una lesione del corno posteriore del menisco mediale).

La meniscopatia degenerativa, al contrario, comporta di solito una sintomatologia subdola, con dolore dopo affaticamento e in massima flessione. Raramente si osserva un versamento significativo. Spesso i disturbi ricalcano quelli di una gonartrosi incipiente.

La diagnosi di lesione meniscale è innanzitutto clinica. A conferma di un preciso sopetto clinico, lo specialista richiederà una risonanza magnetica, che costituisce l'esame più accurato per lo studio dei menischi.

Il menisco è una struttura quasi completamente avascolare, cioè privo di vasi sanguigni, con la sola eccezione del margine periferico che si inserisce sulla capsula articolare. Questa situazione spiega perchè il menisco non sia capace di processi riparativi se non alla sua inserzione capsulare. Una lesione meniscale prossima al bordo libero, in pratica, non può guarire.

Le fratture meniscali propriamente dette, ovvero quelle determinate da un trauma acuto su di un ginocchio in precedenza normale, meritano solitamente un trattamento chirurgico. Fanno eccezione alcune lesioni radiali perfettamente stabili che, superata la fase acuta della distorsione, non lasciano disturbi residui.

Il trattamento chirurgico è oggi prettamente artroscopico, e non comporta mai la rimozione completa del menisco (praticata in passato, con note conseguenze quali l'artrosi precoce), bensì la sua regolarizzazione (meniscectomia selettiva). Solo i frammenti instabili del menisco vengono asportati, mentre il tessuto sano viene scrupolosamente preservato.

In casi estremamente selezionati, ovvero rotture periferiche recentissime in soggetti giovani, è possibile eseguire la sutura della lesione, poichè la zona periferica del menisco è l'unica vascolarizzata e quindi capace di risposta riparativa. La protezione dal carico per 4-6 settimane e la successiva riabilitazione rendono inadatta questa metodica a pazienti che non siano fortemente motivati e collaboranti.

La meniscopatia degenerativa non richiede solitamente alcun trattamento chirurgico, che potrebbe anzi rivelarsi controproducente. La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato a terapia chirurgica. La categoria farmacologica fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi), noti come condroprotettori, potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi. La viscosupplementazione locale offre al contrario un notevole beneficio. Questa terapia, di competenza prettamente specialistica, viene eseguita mediante una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico. La finalità della viscosupplementazione è il miglioramento della lubrificazione del ginocchio e del trofismo delle cartilagini.

Nelle forme caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo) e da iniziale sofferenza della cartilagine articolare, è possibile eseguire interventi correttivi (osteotomie) che, riallineando l'arto, arrestino o rallentino le alterazioni degenerative.

La tendinite rotulea si manifesta con un dolore anteriore nell'area del tendine rotuleo. Il disturbo compare in principio solo durante l'allenamento, per recedere poi nelle ore successive. Con il tempo esso può cronicizzare, esacerbandosi ogniqualvolta il paziente salti o si pieghi sulle ginocchia (squat).

La diagnosi di tendinite è esclusivamente clinica. A conferma di un preciso sopetto clinico, lo specialista può richiedere un'ecografia o una Rmn, che dimostrerà le caratteristiche lesioni tendinee (rotture, cisti, calcificazioni).

Tutte le tendiniti si giovano in fase acuta della sospensione dell'attività fisica per alcune settimane, dell'assunzione di farmaci anti-infiammatori e dell'applicazione di una borsa del ghiaccio a periodi alterni.

Quando questi presidi non siano sufficienti a garantire la duratura risoluzione del disturbo, bisogna ricorrere a programmi riabilitativi specifici, quali lo stretching del quadricipite (così da diminuire la tensione del tendine stesso) e il lavoro muscolare eccentrico. Terapie fisiche quali gli ultrasuoni, la laserterapia, onde urto focalizzate e la ionoforesi possono coadiuvare il processo di guarigione. Nelle fasi croniche in quadri di degenerazione tendinea (tendinosi) il trattamento chirurgico mediante scarificazioni e/o infiltrazione di preparati piastrinici ( PRP platelet-rich plasma).

I crociati si rompono essenzialmente per traumi di tipo distorsivo. Il legamento crociato anteriore è più esposto al rischio di lesione. Spesso la rottura di un crociato si accompagna anche a lesione dei legamenti collaterali e dei menischi, costituendo così solo un elemento di un danno capsulo-menisco-legamentoso complesso.

Trattandosi di un tipico infortunio sportivo (calcio, sci...) , i soggetti più a rischio sono giovani e giovani-adulti attivi.

In acuto la rottura di un legamento crociato si presenta di solito con un importante emartro, cioè un versamento di sangue che distende l'articolazione. Dolore ed impotenza funzionale dipendono sì dalla rottura legamentosa, ma anche dalle eventuali lesioni associate. Risolta la sintomatologia acuta in 2-3 settimane, se non vi sono lesioni associate, il paziente recupera buona parte della funzione articolare, ma residua quasi sempre una sensazione di instabilità che impedisce la pratica sportiva, soprattutto di quelle discipline che richiedono rapidi cambi di direzione o la corsa su terreni sconnessi.

La diagnosi di lesione dei legamenti crociati è prettamente clinica. A conferma di un preciso sospetto clinico, lo specialista richiederà una risonanza magnetica, che dimostrerà l'interruzione parziale o totale dei fasci legamentosi e le eventuali lesioni associate.E' preferibile evitare di eseguire l'esame quando il ginocchio è tumefatto, perchè le immagini risulterebbero meno significative: quindi o lo si esegue subito dopo il trauma, oppure è bene attendere la risoluzione della tumefazione.

Il legamento crociato posteriore, che è ben vascolarizzato, può cicatrizzare, purchè non venga sollecitato per alcune settimane. Non può guarire, invece, il crociato anteriore, perchè la sua vascolarizzazione è insufficiente a sostenere i processi riparativi. Una volta rotto, degenera irreversibilmente.

Dal momento che il crociato posteriore (L.c.p.) può guarire spontaneamente, è importante che il trattamento d'urgenza del ginocchio traumatizzato sia idoneo: un'immobilizzazione in estensione per 5-6 settimane è necessaria a ottenere la cicatrizzazione del legamento (che in estensione è deteso). Successivamente si inizierà un programma riabilitativo per il recupero dell'articolarità. Solo in caso di persistente lassità posteriore sintomatica (spesso determinata da un tardivo riconoscimento della lesione), si ricorre alla ricostruzione chirurgica.

Il crociato anteriore, non avendo possibilità di guarigione, non richiede provvedimenti specifici in urgenza: è sufficiente immobilizzare il ginocchio per alcuni giorni, fino alla diminuzione del versamento e del dolore, quindi è possibile riprendere gradualmente una vita normale. Quando l'emartro sia importante, lo specialista potrà decidere di pungere l'articolazione per evacuare la raccolta di sangue (artrocentesi) e ridurre i sintomi. Un programma riabilitativo finalizzato al potenziamento del quadricipite è fondamentale per restituire stabilità al ginocchio, vicariando in parte la funzione del legamento lesionato.

Pazienti giovani o con esigenze sportive trovano nella chirurgia artroscopica ricostruttiva un trattamento specifico in grado di sostituire il legamento danneggiato con un innesto tendineo (prelevato in genere dallo stesso ginocchio, in particolare dalla zampa d'oca o dal tendine rotuleo). Sebbene i dati siano controversi, è ragionevole pensare che il trattamento chirurgico, ripristinando la "normalità" articolare, possa evitare una degenerazione artrosica precoce. Per questa ragione è oggi una procedura altamente raccomandata al di sotto dei 40 anni di età. Oltre questa soglia, la decisione dipende essenzialmente dal livello di attività sportiva del paziente, che, se sedentario, può convivere senza particolari disturbi con i postumi di questa lesione.